O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, nesta quinta-feira (18), que as operadoras de planos de saúde devem custear tratamentos não incluídos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que cumpram os critérios técnicos estabelecidos pelo Tribunal.
O Tribunal exige que sejam observados os seguintes requisitos:
- O profissional de saúde responsável (médico ou cirurgião-dentista) deve indicar o tratamento;
- A ANS não pode ter recusado o procedimento nem estar analisando sua inclusão no rol;
- Não deve existir alternativa terapêutica equivalente já listada pela ANS;
- Estudos científicos devem comprovar a eficácia e a segurança do tratamento;
- A Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ter aprovado o registro do tratamento.
O julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI 7265), proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), resultou nessa decisão. A Unidas questionava as alterações promovidas pela Lei 14.454/2022 na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), que determina que os planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS, desde que cumpram certos requisitos.
Critérios definidos
No voto que converteu o julgamento, apresentado na quarta-feira (17), o ministro Luís Roberto Barroso, relator do caso, afirmou que a redação do dispositivo ocultava a capacidade das operadoras de gerir riscos e, consequentemente, poderia ampliar a judicialização. Além disso, ele destacou a necessidade de garantir tanto a proteção dos beneficiários quanto a sustentabilidade econômica das operadoras.
O relator explicou que os critérios definidos no julgamento se basearam nas teses de repercussão geral inseridas pelo STF (Temas 6 e 1.234), que tratam do abastecimento judicial de medicamentos pelo SUS. Por isso, ele propôs adaptações que visam:
- Garantir coerência entre os sistemas público e privado;
- Evitar que as operadoras assumam obrigações maiores que as do Estado;
- Assegurar que as obrigações sejam respaldadas por evidências científicas robustas.
Além disso, a Justiça só autoriza tratamentos ou procedimentos fora da lista da ANS quando a decisão define que os critérios técnicos foram cumpridos, a operadora negar o tratamento ou ocorrer demora excessiva ou omissão na autorização.
